兰州仲裁委员会：

根据《兰州仲裁委员会仲裁规则》的规定，在申请人           

                  与被申请人                          合同纠纷一案中，我方愿以以下第     种方式选定独任仲裁员。

1、我方选定          为本案仲裁员。

2、请兰州仲裁委员会主任指定仲裁员。

特此申请。

  申请人签名（盖章）：

                                 年   月   日