兰州仲裁委员会：

    你会受理                 与我方关于               合同纠纷一案，依照法律规定，现委任下列同志为我方仲裁代理人：

1、 姓名：          性别：          职务：

工作单位：                      联系电话：

代理权限：

□ 一般代理 ：代为提起仲裁，参加仲裁活动，调查、提供有关证据，参加庭审辩论，接收法律文书等。

□ 特别代理 ：代为承认、放弃、变更仲裁请求和决定仲裁程序和仲裁员人选，接受调解文书，参加调解、进行和解或提出反请求，接收法律文书等。

2、 姓名：          性别：          职务：

工作单位：                      联系电话：

代理权限：

□ 一般代理 ：代为提起仲裁，参加仲裁活动，调查、提供有关证据，参加庭审辩论，接收法律文书等。

□ 特别代理 ：代为承认、放弃、变更仲裁请求和决定仲裁程序和仲裁员人选，接受调解文书，参加调解、进行和解或提出反请求，接收法律文书等。

委 托 人：              （签名或盖章）

受委托人：

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