申请人：

被申请人：

仲裁请求：

1、

2、

.....

（注意：如有利息请求，则需分段计算。即需计算出起始日至提起仲裁之日的具体数额，写明计算标准或另附利息计算页）

事实与理由：

     此致

兰州仲裁委员会

                     申请人：（自然人需签字按手印，法人需盖章）

                                          年  月  日